Conception et justification de l'évaluation de l'impact des bars à salade sur l'apport en fruits, légumes et énergie des élèves du primaire : un contrôle de liste d'attente, essai contrôlé randomisé en grappes

BMC Public Health volume 22, Article number: 2304 (2022) Citer cet article

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La plupart des enfants ne consomment pas la quantité recommandée de portions de fruits et légumes (FV). Changer l'environnement alimentaire scolaire peut être une approche rentable et efficace pour améliorer la qualité de l'alimentation des enfants. Il existe un grand soutien populaire pour les bars à salade scolaires comme moyen d'augmenter la consommation de FV des enfants dans le cadre du National School Lunch Program (NSLP), mais la recherche empirique est limitée. De plus, bien que la consommation de FV puisse faciliter une gestion saine du poids si ces aliments remplacent les aliments riches en calories, il est nécessaire d'améliorer la compréhension de l'influence des bars à salade sur la qualité de l'alimentation et l'apport énergétique des enfants dans le cadre du NSLP. Ceci est particulièrement important à étudier dans les écoles des communautés caractérisées par une grande pauvreté, car les élèves qu'elles desservent sont particulièrement susceptibles de dépendre des repas scolaires.

Ce rapport décrit la conception et la justification d'une enquête financée par le gouvernement fédéral qui utilise des méthodes validées pour évaluer les bars à salade scolaires. Ce district prévoit d'installer des bars à salade dans 141 écoles élémentaires sur 5 ans, facilitant la conduite d'un contrôle de liste d'attente, essai contrôlé randomisé en grappes. Plus précisément, 12 paires d'écoles jumelées seront sélectionnées au hasard : la moitié recevant un bar à salade (intervention) et l'autre moitié ne servant que des FV préportionnés, standard en vertu du NSLP (contrôle). Ainsi, les groupes auront différentes méthodes de présentation FV ; cependant, toutes les écoles fonctionneront selon une politique exigeant que les élèves prennent au moins une portion de FV. Les écoles seront appariées sur le statut du Titre I et le pourcentage d'élèves issus de minorités raciales / ethniques. L'apport sera évalué objectivement au déjeuner dans chaque paire d'écoles, avant (ligne de base) et 4 à 6 semaines après l'installation des bars à salade (post), ce qui donnera environ 14 160 observations de déjeuner tout au long de la durée de l'étude. Les ventes des cafétérias et les données sur la participation au NSLP seront obtenues pour déterminer l'impact des bars à salade sur les revenus. Enfin, les facteurs de mise en œuvre et les perspectives du personnel de la cafétéria seront évalués afin d'identifier les obstacles et les facilitateurs à l'utilisation des bars à salade et d'éclairer les efforts de durabilité. Les méthodes proposées et l'état actuel de cette enquête en raison de la COVID-19 sont décrits.

Les résultats auront un grand potentiel pour éclairer les politiques et les programmes de nutrition scolaire conçus pour améliorer la qualité de l'alimentation et réduire l'obésité.

Enregistré rétrospectivement (28/10/22) sur clinicaltrials.gov (NCT05605483).

Rapports d'examen par les pairs

Les fruits et légumes (FV) sont des composants essentiels d'une alimentation saine et peuvent réduire le risque de nombreuses maladies chroniques. [1, 2] pourtant, la plupart des enfants ne consomment pas le nombre recommandé de portions de ces aliments [3,4,5]. Ceci est préoccupant, car un apport insuffisant en FV est lié à un risque accru de maladies cardiovasculaires [1, 2] et de certains cancers [6]. Les enfants issus de milieux minoritaires vivant dans des communautés caractérisées par une grande pauvreté ont la plus faible consommation de FV [7]. Ces enfants vivent souvent dans des déserts alimentaires avec un prix et un accès limités aux FV [8, 9]. Ils sont également les plus susceptibles de participer au National School Lunch Program (NSLP), [10] faisant de l'environnement alimentaire scolaire une cible essentielle des efforts de santé publique pour améliorer la qualité de l'alimentation [11, 12].

L'un des principaux objectifs du NSLP est d'augmenter l'apport en FV, dans le but à long terme de réduire l'obésité [12], mais on ne sait pas comment l'augmentation de l'apport en FV chez les enfants est liée à l'apport énergétique dans le NSLP [13]. Une plus grande consommation de FV pourrait diminuer l'apport énergétique si ces aliments remplacent les aliments plus caloriques ; cependant, cela pourrait augmenter l'apport énergétique si les FV sont simplement ajoutés aux repas réguliers [13, 14, 15, 16]. Comprendre comment la consommation de FV influence l'apport énergétique dans les repas scolaires est particulièrement important à examiner dans les écoles desservant des enfants majoritairement minoritaires vivant dans des communautés caractérisées par une grande pauvreté, car cette population est confrontée à un risque d'obésité disproportionnellement élevé [17] et est plus susceptible d'être touchée par les politiques alimentaires scolaires, étant donné sa dépendance au NSLP [10].

Les bars à salade sont promus comme une stratégie pour augmenter l'apport, la variété et le choix de VF des élèves au sein du NSLP [18,19,20,21,22]. Par exemple, la Fondation Chef Ann a collecté plus de 15,8 millions de dollars et a fait don de 6 083 bars à salade aux écoles, avec 260 écoles sur une liste d'attente pour en recevoir un [23]. Les Centers for Disease Control (CDC) notent qu'ils soutiennent la mission de Salad Bars to Schools (un partenariat public-privé qui comprend la Chef Ann Foundation, la Whole Kids Foundation et des programmes gouvernementaux) en tant que stratégie, "pour s'assurer que chaque enfant a le choix de fruits et légumes sains chaque jour à l'école". [23]. Pourtant, une évaluation rigoureuse des bars à salade scolaires pour déterminer leur impact sur les habitudes alimentaires est nécessaire pour s'assurer qu'ils répondent à leur objectif.

Accroître l'accessibilité à une variété de FV et favoriser le choix sont deux mécanismes proposés pour expliquer comment les bars à salade pourraient avoir un impact positif sur la consommation alimentaire [19,20,21,22, 24,25,26,27]. Cependant, les recherches limitées portant sur cette relation ont donné des résultats quelque peu mitigés. Par exemple, les résultats d'une étude ont indiqué qu'une plus grande variété de FV offerts (indépendamment du statut de bar à salade) était associée à une consommation de FV plus élevée chez les élèves du primaire [22]. De même, l'introduction de bars à salade dans les écoles du Titre I a été associée à une augmentation de la variété des FV proposés et sélectionnés [28]. Pourtant, les portions en libre-service étaient plus petites et la consommation de FV a diminué [28].

Favoriser le choix pourrait être particulièrement utile pour promouvoir la consommation de FV chez les enfants. En effet, dans une étude menée auprès d'élèves de 4e et 5e année (N = 1193), 85 % ont déclaré qu'ils aimaient avoir la possibilité de choisir des FV dans le bar à salade de leur école ; cependant seulement 44% ont déclaré utiliser le bar à salade au moins une fois par semaine [28]. Une limite de cette enquête était que les bars à salade étaient offerts en plus des portions fixes de FV sur la ligne du déjeuner, ce qui augmentait la variété, mais empêchait l'isolement des méthodes de présentation ; cette conception a également introduit des facteurs de confusion liés à la familiarité des FV (par exemple, des FV en conserve [29] et/ou chauffés) en concurrence avec les bars à salade.

En plus de favoriser le choix, les chercheurs ont postulé que les bars à salade pourraient avoir un impact sur la consommation alimentaire en augmentant l'apport en FV et en diminuant la consommation calorique globale, via le déplacement d'énergie [30]. Pourtant, on ne sait pas exactement comment l'augmentation de l'apport en FV affecte la consommation énergétique globale des enfants, en partie en raison des limites méthodologiques des recherches existantes. [16, 31, 32]. On en sait encore moins sur la façon dont l'augmentation de l'apport en FV dans le NSLP (qui limite les calories disponibles par repas) influence l'apport énergétique au déjeuner. L'une des rares études existantes dans ce domaine a révélé qu'une augmentation de l'apport en FV au déjeuner était associée à une diminution de l'apport énergétique autodéclaré chez les élèves des écoles dotées de bars à salade [33]. En revanche, une étude ultérieure [16] a révélé que les étudiants qui consommaient le plus de FV au déjeuner avaient l'apport énergétique total le plus élevé. Cependant, l'énergie non-FV a diminué dans les groupes d'apport de FV (ainsi, au moins une partie de l'énergie consommée à partir d'autres sources a été déplacée par les FV). Cette étude a été menée avant les lignes directrices actuelles du NSLP, et seulement 54 % des écoles évaluées avaient des bars à salade. Dans une enquête transversale menée dans le cadre du NSLP actuel, les élèves des écoles avec des bars à salade ont consommé plus d'énergie provenant des légumes que les élèves des écoles sans bars à salade. Pourtant, les preuves étaient incohérentes concernant le déplacement de la VF des autres calories du déjeuner [34].

D'autres limites des recherches antérieures comprennent un manque de données longitudinales et objectives [35]. Par exemple, dans plusieurs études transversales, les élèves des collèges et lycées ont auto-déclaré une plus grande consommation de FV dans les écoles avec des bars à salade [36,37,38]. Cependant, étant donné que l'apport alimentaire a été évalué uniquement par auto-déclaration, il est plus sujet à des biais que la consommation mesurée objectivement. En revanche, l'apport en FV des élèves de la 1re à la 5e année (évalué par des déchets d'assiettes objectifs) n'était pas plus élevé dans les écoles avec des bars à salade par rapport aux écoles ne servant que des FV préportionnés [22]. Cependant, ce dernier travail a été mené il y a plus de 15 ans et pourrait ne pas être généralisable aux enfants d'aujourd'hui, en particulier compte tenu des changements importants apportés au NSLP. Plusieurs évaluations de programmes sont également disponibles en ligne, bien que des problèmes méthodologiques limitent leur validité interne (p. ex., manque de groupes de comparaison, évaluations post-seulement ou faible validité des méthodes d'évaluation de la FV) [35].

Seules deux études quasi-expérimentales [28, 33] ont examiné de manière prospective l'impact des bars à salade sur l'apport alimentaire chez les élèves du primaire, et elles ont donné des résultats contradictoires. De plus, une seule de ces enquêtes [28] a été mise en œuvre selon les normes actuelles du NSLP et a évalué objectivement l'apport alimentaire. Dans la première de ces études, Slusser et al. [33] ont comparé la consommation de FV avant et après l'installation d'un bar à salade dans trois écoles. L'apport de FV a augmenté de 1,12 portions par jour, tel que mesuré par des rappels de 24 heures ; cependant, aucune évaluation objective de la consommation de FV n'a été effectuée. Il y avait également un écart de 2 ans entre les évaluations initiales et postérieures (et un taux de mobilité des élèves de 30 %), introduisant des effets potentiels sur les antécédents et réduisant la probabilité que les mêmes enfants soient évalués aux deux moments. Bean et ses collègues ont récemment évalué la consommation de FV avant et un mois après l'installation de bars à salade dans deux écoles élémentaires de titre I desservant principalement des enfants noirs, qui ont tous reçu des repas gratuits [39]. En utilisant des méthodes objectives d'imagerie numérique des déchets d'assiettes, ils ont constaté que les étudiants sélectionnaient beaucoup plus de types de FV après l'introduction des bars à salade. Cependant, au poste, les portions de FV en libre-service étaient significativement plus petites que celles servies par le personnel des services alimentaires, et la consommation moyenne de FV a diminué de 0,65 tasse (c), par rapport au moment où les FV étaient préportionnés exclusivement [28]. Ces résultats suggèrent que l'augmentation de l'accès aux VF pourrait ne pas être suffisante à elle seule pour façonner les habitudes de consommation de cette population. Il est important de noter qu'aucune de ces études antérieures n'incluait de groupes de comparaison.

Bean et ses collègues ont ensuite comparé l'apport de FV dans les écoles avec des bars à salade avec des écoles appariées servant uniquement des FV proportionnés, dans ce même district. Bien qu'il y ait des preuves que la consommation de légumes était plus élevée dans les écoles de bar à salade, différents modèles de sélection et de consommation de FV ont été observés dans les paires d'écoles, ce qui suggère que des facteurs environnementaux scolaires autres que l'accès au bar à salade ont influencé la consommation de FV [40]. Il est important de noter que les bars à salade de ce district étaient proposés en plus des FV préportionnés sur la ligne de service, et l'utilisation des bars à salade variait considérablement (8 à 64 %) entre les écoles. La disponibilité continue de FV préportionnés a empêché la capacité d'isoler les effets des barres à salade sur la consommation alimentaire. Il y avait également des différences entre les écoles dans l'emplacement du bar à salade, un facteur dont il a été démontré qu'il avait un impact sur l'utilisation [41]. Ces résultats soulignent la nécessité d'évaluations rigoureusement conçues et prospectives des bars à salade scolaires, qui incluent un plus grand nombre d'écoles et de groupes de comparaison, utilisent des méthodes scientifiques solides, évaluent objectivement l'apport alimentaire et placent les bars à salade dans un emplacement cohérent.

Enfin, les bars à salade sont également souvent proposés comme mécanisme pour améliorer la participation au NSLP [35]. La participation au NSLP est une priorité dans tous les districts, car elle améliore la stabilité économique des départements de nutrition scolaire [42]. Une plus grande participation au NSLP pourrait également avoir des implications positives pour la santé publique, car les repas scolaires offrent une nutrition supérieure par rapport aux repas apportés de la maison [42]. Malgré ces avantages de la participation au NSLP, celle-ci a constamment diminué au fil du temps [43]. De plus, il n'y a pas de données empiriques pour étayer l'affirmation selon laquelle les bars à salade augmentent la participation au NSLP. L'étude actuelle examinera l'impact des bars à salade sur les ventes de cafétérias et la participation au NSLP dans un district diversifié, avec de grandes variations dans la participation au NSLP, améliorant la généralisabilité des résultats liés à ces sources de revenus critiques.

En somme, il est urgent d'améliorer la qualité de l'alimentation des enfants. L'optimisation des repas scolaires dans le cadre du NSLP peut avoir un impact significatif sur la santé publique. Des ressources considérables ont été investies dans les bars à salade scolaires comme moyen d'augmenter la consommation de FV, mais on ne sait pas s'ils atteignent cet objectif. En sélectionnant au hasard les écoles recevant des bars à salade, en les associant à celles qui ne servent que des FV préportionnés et en procédant à une évaluation longitudinale complète comprenant des évaluations objectives et validées de l'apport alimentaire, cette enquête comblera ces lacunes critiques. Plus précisément, cette étude identifiera : (1) l'impact des bars à salade sur la consommation alimentaire dans les déjeuners du NSLP, et (2) les conséquences et les obstacles et facilitateurs associés à la mise en œuvre des bars à salade. Il examinera également le rôle modérateur potentiel des facteurs sociodémographiques au niveau de l'école du pourcentage d'élèves de minorités raciales/ethniques à haut risque d'obésité et du statut du titre I sur la consommation alimentaire, ainsi que des obstacles et des facilitateurs de mise en œuvre du bar à salade. Dans l'étude actuelle, tous les FV sur les bars à salade seront frais et remplaceront tous les FV à portion fixe sur la ligne de service. Toutes les écoles fonctionneront selon une politique exigeant que les élèves prennent au moins une portion de FV [44]. Cela permettra d'examiner l'impact indépendant et combiné de la variété et du choix, deux mécanismes susceptibles d'augmenter l'apport de FV, au sein du NSLP. Nous émettons l'hypothèse que les écoles avec des bars à salade manifesteront des augmentations plus importantes à la fois de la sélection et de la consommation de FV, et une diminution des déchets de FV, par rapport aux écoles sans bars à salade. De plus, nous émettons l'hypothèse que les écoles avec des bars à salade auront une plus grande amélioration de la qualité de l'alimentation et des réductions de l'apport énergétique total au déjeuner, par rapport aux écoles sans bars à salade.

Les données de cet essai fourniront certaines des preuves les plus claires liées aux bars à salade à ce jour, fournissant une base de preuves solide pour évaluer les politiques de nutrition scolaire conçues pour améliorer l'apport alimentaire et réduire les disparités en matière de santé au sein du NSLP. Les résultats peuvent orienter l'allocation des ressources et éclairer les interventions et les politiques ciblées conçues pour réduire l'obésité.

Cette étude sera menée dans un grand district scolaire public du centre de l'Atlantique aux États-Unis. Ce district prévoit d'installer des bars à salade dans les 141 écoles primaires (K-6th grades). Avant le début de l'essai en cours, 50 bars à salade avaient déjà été installés. Il reste donc 91 écoles à inclure potentiellement dans l'enquête proposée, avec des bars à salade à installer sur une période de 3 ans. Des bars à salade sont lancés tout au long de l'année. Ce calendrier d'installation offre une occasion unique d'évaluer une expérience naturelle, avec une conception de contrôle de liste d'attente. Plus précisément, les écoles sélectionnées au hasard recevant des bars à salade serviront d'écoles d'intervention et seront jumelées avec des écoles témoins servant uniquement des FV pré-portionnés. Ces écoles sur liste d'attente (contrôle) recevront des bars à salade au cours de l'année scolaire suivante. Ainsi, cette enquête offre une opportunité unique et urgente de mener un contrôle de liste d'attente, un essai contrôlé randomisé en grappes.

Douze paires d'écoles jumelées seront sélectionnées au hasard : la moitié recevra un bar à salade (intervention ; remplaçant tous les autres FV) et l'autre moitié ne servira que des FV pré-portionnés, standard en vertu du NSLP (contrôle). Ainsi, les groupes auront différentes méthodes de présentation FV ; cependant, toutes les écoles fonctionneront selon une politique exigeant que les élèves prennent au moins une portion de FV [44]. Contrairement aux recherches antérieures sur les bars à salades, [28] les bars à salades de l'étude actuelle remplaceront tous les autres FV sur la ligne du déjeuner, et les étudiants pourront choisir tout leur repas dans le bar à salades. Ce modèle de mise en œuvre facilite une comparaison plus rigoureuse entre les écoles avec et sans bars à salade que celle menée dans les recherches antérieures. Les écoles seront appariées sur le statut du Titre I (un indicateur du statut socio-économique [SSE]) et le pourcentage d'élèves issus de minorités raciales/ethniques en fonction du risque d'obésité plus élevé. L'apport alimentaire au déjeuner sera évalué objectivement dans chaque paire d'écoles, avant (baseline) et 4 à 6 semaines après l'installation des bars à salade (post), ce qui entraînera environ 14 160 observations de déjeuner tout au long de la durée de l'étude. La principale variable dépendante d'intérêt est le changement de l'apport de FV, évalué à l'aide de méthodes de déchets de plaques d'imagerie numérique. Les données sur les ventes des cafétérias et la participation au NSLP seront également examinées afin d'évaluer l'impact potentiel des bars à salade sur ces sources de revenus essentielles. Enfin, nous évaluerons les pratiques de mise en œuvre et les perspectives du personnel de la cafétéria, afin d'identifier les obstacles et les facilitateurs aux bars à salade et d'éclairer les efforts de durabilité.

Avant la sélection aléatoire, chaque école sera affectée à l'une des 4 catégories en fonction de variables sociodémographiques. Nous avons utilisé les informations des écoles qui ont reçu des bars à salade au cours des 2 premières années du programme du district (avant l'étude actuelle) pour développer des procédures d'appariement. L'appariement était basé sur : 1) le statut Titre I, qui comprend % de repas gratuits et à prix réduit, et 2) % d'élèves issus de milieux raciaux/ethniques à risque plus élevé d'obésité (Amérindiens, Afro-Américains/Noirs, Latinx, Hawaïens/Insulaires du Pacifique, plus d'une race). Quatre catégories d'écoles en ont résulté : A = < 40 % minorisé ET non Titre I ; B = 40–60 % minorisé ET non Titre I ; C = 40–60 % minorisé ET Titre I ; et D => 60% minorisé ET Titre I. Des procédures d'appariement ont ensuite été appliquées aux 91 écoles restantes, démontrant que chaque catégorie a un nombre suffisant d'écoles chaque année de cette étude pour atteindre avec succès les objectifs proposés.

Comme illustré dans la Fig. 1 et 16 écoles différentes seront incluses (A1➔D4), 4 de chaque catégorie sociodémographique. Au cours de l'année 1, 8 écoles seront sélectionnées au hasard : 4 avec des bars à salade (A1➔D1 ; Intervention), jumelées à 4 servant uniquement des FV préportionnés (A2➔D2 ; Contrôle). Au cours de l'année 2, ces 4 écoles témoins recevront des bars à salade et deviendront des écoles d'intervention, et seront jumelées à 4 nouvelles écoles témoins sélectionnées au hasard (A3➔D3). Ces procédures seront répétées au cours de l'année 3, A3➔D3 devenant des écoles d'intervention, jumelées à de nouvelles écoles témoins sélectionnées au hasard (A4➔D4). Il y aura finalement 12 paires d'écoles appariées (12 Intervention [ombré en vert dans la Fig. 1] et 12 Contrôle [ombré en jaune]).

Conception d'un essai contrôlé randomisé de contrôle de liste d'attente de bars à salade scolaires

Chaque paire d'écoles d'intervention et de contrôle sera évaluée simultanément, minimisant les menaces que la maturation et les effets de l'histoire posent à la validité interne [45]. Les évaluations de base et post-évaluation au sein de chaque paire seront effectuées les jours avec le même cycle de menu dans la mesure du possible, ce qui contrôle les confusions potentielles, telles que la saveur variable des repas et les variations saisonnières de la disponibilité des aliments (les écoles du district ont des cycles de menu de 5 semaines). Nous contrôlerons également le mois d'évaluation dans toutes les analyses. Ceci est particulièrement important dans le cadre de l'école primaire, où les élèves s'adaptent continuellement à l'environnement et où les vacances scolaires peuvent affecter les habitudes alimentaires [46]. L'inclusion d'évaluations de base nous permettra de contrôler toute différence de base entre les écoles. Les évaluateurs seront masqués pour éviter les biais potentiels. De plus, la réalisation de doubles évaluations indépendantes d'environ 20 % des repas minimisera davantage l'influence de tout biais potentiel. Enfin, la validité interne de cette étude est renforcée par l'appariement des écoles sur les variables clés avant la randomisation, de sorte qu'elles diffèrent principalement sur la présence d'un bar à salade [45]. Des procédures d'appariement ont été soigneusement élaborées pour évaluer comment les facteurs de race/ethnicité et de SSE au niveau de l'école pourraient modérer l'impact des bars à salade. D'autres variables susceptibles de varier d'une école à l'autre et d'avoir un impact sur les résultats seront soigneusement surveillées et prises en compte dans les analyses (par exemple, la participation au NSLP ou les facteurs liés à l'environnement scolaire). Des évaluations des déchets de plaques seront menées dans les écoles de contrôle des listes d'attente pendant deux années consécutives ; cependant, les élèves ne connaîtront pas le but des évaluations, et leur expérience antérieure avec ces méthodes (minimalement intrusives) n'est pas susceptible de modifier les comportements alimentaires au cours de l'année scolaire suivante.

Le district scolaire inclus dans cette étude dessert > 189 000 élèves du primaire (K-6th grades) ; 48 de ses 141 écoles élémentaires sont du Titre I et 31 % (> 58 500) des élèves reçoivent un déjeuner gratuit et à prix réduit (1 à 91 % dans toutes les écoles). Les étudiants sont à 40 % blancs, 25 % latins, 19 % asiatiques, 10 % afro-américains/noirs et 5 % de plus d'une race. Ces données mettent en évidence la grande diversité de ce district en ce qui concerne le SSE et la race/ethnicité, ce qui en fait un cadre idéal pour examiner si l'impact différentiel potentiel des bars à salade en fonction de ces facteurs au niveau de l'école. Les écoles potentielles ont un effectif moyen de 692 élèves et un taux moyen de participation au NSLP de 53 % (fourchette de 23 à 85 % [le taux national est de 61 %]) [43].

Les déjeuners de tous les enfants qui participent au NSLP les jours de classement seront éligibles. Nous estimons de manière prudente la notation d'environ 295 déjeuners (~ 80 % des participants au NSLP) par école à chaque date d'évaluation, des élèves de la maternelle à la 6e année, avec des distributions égales. Ce taux est cohérent avec ceux atteints dans notre travail formatif [28]. Nous prévoyons donc d'évaluer 7 080 déjeuners (3 540 par condition) au départ et après les évaluations dans 12 paires d'écoles appariées, pour un total d'environ 14 160 observations de repas scolaires tout au long de la durée de l'étude. Pour éclairer la compréhension des obstacles et des facilitateurs aux bars à salade, le personnel de la cafétéria des écoles cibles remplira des journaux hebdomadaires et des post-enquêtes évaluant leurs points de vue concernant les bars à salade ; il y a 4 à 7 membres du personnel par école, issus de divers horizons. Avec un taux de réponse de 80 %, conforme aux taux que nous avons obtenus précédemment [47], nous prévoyons qu'environ 70 employés de la cafétéria participeront.

Le personnel des services d'alimentation et de nutrition du district organise une formation standardisée pour tous les étudiants et le personnel avant le lancement de leur bar à salade. La formation des étudiants comprend l'information aux étudiants que les bars à salade remplaceront tous les autres FV sur la ligne du déjeuner, la description des aliments qui seront proposés et les instructions relatives à l'utilisation appropriée du bar à salade (par exemple, l'assainissement, la sécurité et la manipulation des aliments, et les directives sur les portions et les groupes d'aliments). Les formateurs fournissent également une éducation liée à l'importance de consommer des FV, ​​adaptée au développement en fonction du niveau scolaire. La formation du personnel comprend des stratégies visant à garantir le respect par l'USDA de la taille des portions et des groupes d'aliments, des protocoles de surveillance et de mise en œuvre, des menus, de la préparation, du stockage et de la manipulation des aliments et de la formation des caissiers. Les caissiers sont formés pour s'assurer que les repas respectent les directives du NSLP (par exemple, ≥½c FV), avec des stratégies enseignées pour faciliter l'estimation visuelle de cette portion.

Tous les étudiants voient les bars à salade comme la première option dans la file d'attente du déjeuner. Ce placement est cohérent d'une école à l'autre et intentionnel, car placer des aliments plus sains en première ligne augmente leur sélection [48]. De plus, Adams et al. ont rapporté que la sélection et la consommation de FV étaient plus de 4 fois plus élevées dans les écoles avec des bars à salade situés dans la ligne de service, avant le point d'achat, par rapport à ceux situés en dehors de la ligne, après le point d'achat [41]. Les bars à salade de ce district comprennent des FV (7 options [toutes fraîches] qui tournent en fonction de la disponibilité saisonnière) et 2 protéines, avec la possibilité de sélectionner également un grain entier et du lait de la deuxième partie de la gamme. Les feuilles de salade et la vinaigrette (portion de 1 oz) sont toujours offertes. Les menus du bar à salade sont uniformes d'une école à l'autre. Les portions FV doivent respecter les directives de taille de portion de l'USDA pour le NSLP. Pour faciliter le respect de ces exigences, les plateaux-repas ont un "carré" identifié à remplir avec n'importe quelle combinaison de FV souhaitée. La signalisation facilite également le respect des lignes directrices du NSLP (p. ex., utilisation d'étoiles colorées pour chaque groupe d'aliments). De plus, le personnel de la cafétéria surveille les bars à salade sur la ligne pour s'assurer que les élèves servent des portions FV adéquates. Si les plateaux des élèves ne répondent pas aux exigences de l'USDA, le personnel les ramène au bar à salade pour sélectionner des options de fruits ou de légumes supplémentaires avant de sonner le repas. Une fois installés, les bars à salade remplacent tous les autres FV sur la ligne de service, les élèves doivent donc sélectionner les FV du bar à salade. De plus, les étudiants peuvent choisir de sélectionner tout leur repas dans le bar à salade et de contourner complètement le repas chaud. Ainsi, dans la présente enquête, nous serons en mesure d'étudier comment la présentation de la FV (libre-service vs portions fixes) et l'emplacement ont un impact sur l'apport alimentaire, au sein du NSLP.

Les évaluateurs masqués de la cafétéria et les évaluateurs DI seront formés selon des protocoles détaillés utilisés dans des recherches antérieures, qui ont donné d'excellentes fiabilités inter-évaluateurs (IRR), maintenues tout au long de l'essai [28, 40].

Les évaluateurs de la cafétéria participeront à une formation standardisée qui comprend des détails sur les procédures de la cafétéria, en plus d'une pratique approfondie de la prise de photos sous un angle standard (45°) et à distance à l'aide de faux plateaux. Des commentaires seront fournis jusqu'à ce que les méthodes soient appliquées de manière cohérente.

Des évaluateurs indépendants (masqués au moment et aux hypothèses d'étude) seront formés selon des protocoles pour évaluer la sélection et la consommation d'articles à partir des photographies. Les évaluateurs verront plusieurs images de plateaux plaqués et post-consommation provenant d'enquêtes précédentes sur les bars à salade. Ils indiqueront le % de chaque article consommé par tranches de 20 % [49,50,51]. En raison des portions de référence variables des bars à salade, les évaluateurs seront soigneusement formés pour évaluer visuellement les tailles et le volume des portions (au ¼c près) pour différentes portions de FV (qui avaient été précédemment mesurées) en utilisant des photographies et des portions standard comme guide, conformément à nos méthodes précédemment validées [52]. Les évaluateurs doivent obtenir des IRR (évalués via les ICC) ≥ 0,80 pour tous les éléments évalués, ainsi que des ICC ≥ 0,80 par rapport aux notes "gold standard" pour indiquer qu'ils sont prêts à participer à l'étude.

Avant la ligne de base, nous obtiendrons des détails sur chaque école via des observations systématiques et des rapports des services d'alimentation et de nutrition du district pour inclure : (1) le nombre de points de vente, (2) la durée de la période de déjeuner (si différente de la norme du district de 30 minutes), (3) l'heure du déjeuner par année, (4) la présence d'un jardin scolaire, (5) d'autres programmes pertinents (par exemple, la programmation de la ferme à l'école) ; (6) repas gratuits et à prix réduit et taux de participation au NSLP; (7) d'autres aspects de l'environnement alimentaire qui peuvent varier d'une école à l'autre. Ces facteurs seront pris en compte dans les analyses en tant qu'explications potentielles de tout impact différentiel des bars à salade d'une école à l'autre.

L'école, le sexe et le niveau seront obtenus à partir d'étiquettes apposées sur les plateaux (voir Procédures). Les jours d'évaluation dans chaque école, le personnel de l'étude obtiendra des données d'inscription mises à jour, le nombre d'élèves absents par année, le nombre de déjeuners apportés de la maison par année en fonction de la moyenne de deux décomptes d'évaluateurs et le nombre d'élèves et de parents qui se sont désistés (pour déterminer le taux de participation à l'étude).

Les évaluateurs noteront quels éléments étaient disponibles et sélectionnés, y compris le nombre et les types de FV (codés avec un emplacement). Les légumes seront classés comme vert foncé, rouge/orange, légumineuses, féculents et autres, conformément à l'USDA/NSLP [44]. Les fruits sont définis comme des fruits entiers (pas de jus). La variété sera notée en fonction du nombre de différents types de FV et du nombre de différentes catégories de légumes sélectionnées par l'élève. L'emplacement (bar à salade, file d'attente ou point de vente) et le type de service (libre-service, préportionné) de chaque FV seront obtenus à partir de photographies de la file d'attente.

Les évaluateurs estimeront le % de chaque article consommé par incréments de 20 %. Des stimuli visuels (graphiques circulaires) sur une feuille de contrôle validée aident les évaluateurs à porter des jugements [53]. Les onces restantes (à 0,5 oz près, évaluées sur les photographies des tasses à mesurer) seront utilisées pour déterminer le % consommé pour les boissons, conformément aux méthodes appliquées précédemment [49]. Les déchets d'assiettes (%) et le % consommé seront déterminés pour (1) les FV, ​​(2) les non-FV et (3) les boissons. Le % moyen consommé pour tous les composants du bar à salade sera calculé et appliqué à la vinaigrette (le cas échéant) pour calculer la consommation. Ces méthodes sont cohérentes avec celles utilisées dans notre précédente enquête sur les bars à salade, produisant d'excellents IRR [40].

Les données de recette des portions standard (moyenne de 3 portions mesurées) et de tous les éléments du bar à salade seront entrées dans le Nutrition Data System for Research (NDSR) [54, 55] pour analyse. La quantité manquante sera supposée avoir été consommée, [16, 49, 56] et soustraite de la portion plaquée. La FV, la non-FV, la boisson et l'énergie totale (kcal) disponible et consommée seront calculées. Le Healthy Eating Index (HEI) 2015 [57] évaluera la qualité alimentaire du déjeuner ; les scores pour chaque composant seront calculés à partir des données NDSR, [57] et un score total HEI (plage possible = 0-100) pour le repas sera créé. Le HEI 2015 a été développé par l'USDA et le National Cancer Institute pour évaluer la qualité alimentaire par rapport aux directives actuelles de l'USDA.

Les taux mensuels de participation au NSLP, les ventes/remboursements de FV et les ventes/remboursements de bar à salade (y compris si le bar à salade faisait partie d'un repas NSLP ou à la carte [écoles d'intervention]), et le nombre de jours où le déjeuner a été servi par mois seront obtenus auprès du district pour toutes les écoles sélectionnées.

Au post-test, le personnel de la cafétéria sera invité à répondre à une enquête basée sur notre travail formatif [47] et dans des enquêtes précédentes [58,59,60] pour évaluer les perceptions de l'environnement alimentaire scolaire, les obstacles perçus et les facilitateurs des bars à salade, la satisfaction à l'égard de la formation du personnel et des étudiants, l'impact des bars à salade sur le travail quotidien et les suggestions d'amélioration. Les réponses identifieront les obstacles et les facilitateurs des programmes de bar à salade pour éclairer leur durabilité et seront considérées comme des facteurs potentiels expliquant tout résultat différentiel entre les écoles. Les sondages seront anonymes et disponibles dans les langues préférées de chaque personnel de cafétéria. Pour augmenter la participation, les répondants auront la possibilité de participer à un tirage pour une carte-cadeau de 25 $. Ces méthodes ont donné des taux de réponse élevés dans nos travaux antérieurs [47].

Les responsables de la cafétéria des écoles cibles rempliront des journaux de processus pendant 4 semaines après l'installation des bars à salade, en évaluant les pratiques de mise en œuvre (par exemple, l'emplacement du bar à salade, la surveillance, le menu) et toute aberration des protocoles. Les gestionnaires recevront une carte-cadeau de 25 $ pour l'achèvement des journaux. Le personnel des Services d'alimentation et de nutrition apportera toute modification à la formation ou aux méthodes du bar à salade. Nous surveillerons également tout changement apporté aux politiques du NSLP ou de l'école/du district qui pourrait avoir une incidence sur l'enquête en cours afin d'être pris en compte dans les analyses.

Le consentement passif sera utilisé ; les étudiants peuvent refuser de faire imager leur bac sans pénalité. Les parents/tuteurs seront informés de l'étude par des lettres de notification envoyées à la maison par les écoles, avec un formulaire à retourner s'ils souhaitent retirer leur enfant des évaluations. Les jours d'évaluation, les enseignants liront un court texte aux élèves avant le déjeuner pour les informer des évaluations effectuées à la cafétéria, en notant que la participation est volontaire.

Des observations de salle à manger seront menées dans des paires d'écoles sélectionnées au hasard et appariées par des évaluateurs formés (généralement des étudiants diplômés et de premier cycle en psychologie, nutrition ou santé publique). Chaque paire d'écoles jumelées sera évaluée simultanément, avant (baseline) et 4 à 6 semaines après l'installation des bars à salade (post), pour la cohérence du menu. La sélection et la consommation du déjeuner seront évaluées à l'aide des méthodes DI validées décrites [49, 51, 61] et mises en œuvre avec succès dans nos travaux antérieurs [28, 52] . Au fur et à mesure que les élèves entrent dans la file d'attente du déjeuner (par groupes de niveau), le personnel obtiendra leur consentement. Si les élèves sont d'accord, ils apposeront une étiquette sur leur bac (avec note notée). Les étiquettes sont codées par couleur et numérotées pour suivre le sexe et faciliter l'évaluation ultérieure en faisant correspondre les images avant et après consommation. Lorsque les étudiants sortent de la file d'attente, le personnel de recherche placera leur plateau sur une table de référence pour normaliser la distance et prendre une photo. Toutes les photographies seront prises numériquement avec des iPads à une distance standard et à un angle d'environ 45° par rapport au repas [16, 62, 63]. Le nombre d'élèves qui apportent un déjeuner de la maison par année sera compté indépendamment par deux évaluateurs et une moyenne sera utilisée. Si des aliments de la maison (généralement des boissons et des collations) sont ajoutés au repas scolaire, ils seront inclus dans la photographie et évalués par la suite s'ils sont visibles à la fois avant et après la consommation. Les poubelles seront déplacées lors des observations, sauf celles tenues par des évaluateurs. À la fin de chaque période de déjeuner, les étudiants seront invités à laisser leurs plateaux sur la table du déjeuner. Le personnel prépare ensuite chaque plateau pour l'évaluation. Ils repositionnent les articles pour s'assurer que l'étiquette et tous les articles sont visibles. Les déchets de boissons sont versés dans une tasse à mesurer transparente pour faciliter la notation [63]. Les contenants pour boissons non ouvertes sont laissés non ouverts et placés debout ; les récipients pour boissons vides sont placés sur le côté. S'ils sont ouverts, les articles préemballés (par exemple, les chips) sont retirés des emballages. Nous avons développé cette méthode dans notre travail de formation pour faciliter l'estimation de l'apport en laboratoire et surmonter les fiabilités inférieures trouvées pour les aliments emballés dans une étude antérieure sur les déchets d'assiettes [64]. Le personnel prendra ensuite une autre image documentant ce qui n'a pas été consommé. Les plateaux sont ensuite jetés et les tables nettoyées pour la prochaine période de repas. Voir Fig. 2. Les jours d'évaluation, le personnel fera des observations détaillées sur le processus et deux évaluateurs compteront indépendamment le nombre de repas apportés de la maison (par niveau).

Image pré-consommation (a) et post-consommation (b) d'un repas scolaire à l'aide de méthodes d'imagerie numérique

Les images seront ensuite téléchargées sur les ordinateurs du laboratoire pour préparer l'évaluation. Après les post-évaluations, le personnel distribuera des crayons sur le thème de la FV ou d'autres petits incitatifs à tous les enfants (quelle que soit leur participation), en guise de remerciement. Nous avons constaté qu'environ 10 à 15 membres du personnel par école (pour administrer les étiquettes, prendre des photos, préparer les plateaux pour l'imagerie et nettoyer) optimisent l'efficacité de la notation et minimisent les perturbations du flux de la cafétéria (une priorité extrêmement élevée pour le personnel de l'école). Les avantages de DI sont l'acquisition rapide de données dans l'environnement de la cafétéria (< 5 s par plateau), [63, 64] la faible charge du personnel et de l'école, et la capacité à effectuer des évaluations objectives dans un environnement de laboratoire tranquille. De plus, l'accord des évaluateurs et la validité de l'estimation de la taille des portions et des déchets à l'aide des méthodes DI, y compris celles des bars à salade, sont très élevés [52, 62, 63].

Chaque jour d'évaluation, les diététistes de l'étude vérifieront tous les aliments par rapport aux menus scolaires. Des photographies de la file d'attente du déjeuner seront prises pour documenter l'emplacement des FV, ​​y compris les bars à salade. Des photographies et des mesures directes (à l'aide d'une balance alimentaire calibrée) de 3 portions de chaque article seront prises et une moyenne sera utilisée comme référence pour une portion standard. Les tailles des portions, les informations sur les produits et les recettes de tous les articles proposés seront obtenues auprès du diététiste du district après chaque période d'évaluation, pour être entrées dans le NDSR et les analyses ultérieures.

Étant donné des portions variables d'éléments de bar à salade en libre-service, nous utiliserons les méthodes décrites précédemment [52] pour créer des portions de référence de tous les éléments de menu de bar à salade. Les aliments seront préparés en laboratoire, en utilisant des méthodes conformes à celles utilisées dans les écoles (par exemple, en dés, en tranches ou entières). Deux diététistes serviront indépendamment 3 portions de chaque article (½c, ¼c, ¾c et 1c) sur des plateaux de cafétéria. Les portions seront pesées en triple (après tarage pour enlever le poids du plateau), et une moyenne servira de poids de référence. Le personnel prendra des photos de ces portions à l'usage des évaluateurs DI lors de l'estimation des portions de départ des bars à salade.

En laboratoire, des évaluateurs formés, masqués et indépendants visualiseront simultanément les images de la sélection d'aliments et des déchets pour chaque plateau sur un écran d'ordinateur [49,50,51]. Les évaluateurs enregistreront les éléments sélectionnés, puis estimeront le pourcentage de chaque élément (FV, non-FV, boissons) restant dans l'assiette. Compte tenu des portions de référence variables pour les articles de bar à salade, les évaluateurs estimeront le volume plaqué de FV sélectionnés au ¼c le plus proche, conformément aux recherches antérieures [13, 65]. Des images de référence de chaque article de bar à salade en portions standard seront disponibles pour aider les évaluateurs à prendre des décisions. L'utilisation de vinaigrette (O/N et type [ranch ou italienne]) sera enregistrée et les portions standard (1 oz) seront appliquées. Les écoles utilisent une bouteille de 24 oz de chaque pansement et surveillent l'utilisation dans les registres de production quotidiens. Selon le district scolaire, 25 à 35 % des élèves utilisent de la vinaigrette (en supposant que 1 oz est utilisée par enfant), ce qui est conforme aux évaluations objectives des recherches antérieures [29]. De plus, les coordonnateurs des bars à salade du district ont signalé que les portions excessives n'ont pas été un problème, probablement en partie grâce à une surveillance étroite par le personnel. Cependant, étant donné que l'apport calorique peut varier en fonction de la portion de vinaigrette appliquée, nous surveillerons l'utilisation et ajusterons les méthodes de notation en conséquence. Les aliments apportés de la maison seront notés et ne seront évalués que si l'élève a également acheté un repas scolaire (c'est-à-dire s'il a fait la queue et s'est fait prendre une photo avant consommation) et si l'aliment non scolaire est présent à la fois sur la photo avant et après consommation. Au moins 20 % des images seront doublement notées et les IRR seront calculés pour chaque élément. Si les IRR tombent en dessous de 0,80, les évaluateurs seront recyclés et les images réévaluées. Nous avons démontré notre capacité à atteindre et à maintenir des IRR extrêmement élevés en utilisant ces méthodes [28]. Nous avons également validé l'utilisation de DI par rapport aux poids mesurés pour estimer le volume et les déchets des bars à salade et démontré d'excellents TRI (ICC = 0,91) et une précision pour les portions de départ (ICC = 0,74) et les déchets (ICC = 0,98) pour les légumes [52].

La puissance et la taille de l'effet des modèles multiniveaux qui seront utilisés pour analyser la variété des résultats dans notre ECR en grappes sont fonction d'un certain nombre de paramètres : (1) le nombre de grappes (J = 16 écoles indépendantes [8 Intervention et 8 Contrôle]), (2) la taille de la grappe (n = 295 déjeuners par école) et (3) l'ICC (estimé à 0,01, 0,05 et un beaucoup plus conservateur 0,10), qui tient compte de la nature corrélée de nos données. et est le rapport de la variabilité entre clusters à la variabilité totale [66]. Le logiciel Optimal Design Plus Empirical Evidence v3.01 [67] a été utilisé pour calculer la taille minimale de l'effet détectable compte tenu des paramètres ci-dessus, α = 0,05, et une puissance souhaitée de 80 %. Pour les ICC de 0,01, 0,05 et 0,10, nous avons une puissance de 80 % pour détecter des tailles d'effet petites à moyennes de 0,17, 0,35 et 0,48, respectivement. Ainsi, notre échantillon proposé de 14 160 observations sera plus que suffisant pour évaluer les objectifs de l'étude.

Avant les analyses, les distributions de toutes les mesures seront examinées. Les tableaux de contingence et les distributions de fréquence seront évalués (pour les variables catégorielles et continues, respectivement) et les transformations envisagées. Les valeurs aberrantes seront vérifiées pour les erreurs avant d'être utilisées dans les analyses. Les différences entre les sexes seront évaluées pour tous les critères de jugement ; si des différences significatives sont trouvées, les analyses décrites ci-dessous seront stratifiées par sexe. Tous les tests seront bilatéraux au niveau α = 0,05, corrigés pour les comparaisons multiples et effectués dans SAS v9.3.

Les analyses sont dictées par la conception de l'étude ECR en grappes. Les données sont hiérarchiques, rassemblées à plusieurs niveaux. Le premier niveau de mesure provient des élèves, regroupés au sein des écoles, le deuxième niveau de mesure. Nous mesurons la consommation en fonction des étudiants, mais leur affectation de traitement est définie par l'affectation de l'école. Cette structure imbriquée doit être prise en compte dans les analyses, car l'attribution de l'intervention aux écoles peut entraîner une corrélation positive entre les élèves des écoles et les résultats. Sans tenir compte de la nature corrélée des données, le taux d'erreur de type 1 pour l'effet de l'intervention pourrait être gonflé et l'importance des résultats de l'étude mal interprétée. La modélisation linéaire à plusieurs niveaux (MLM) est un type de régression utilisé pour analyser des données imbriquées car il peut prendre en compte des effets fixes et aléatoires et des observations corrélées au sein des unités d'affectation (écoles). SAS PROC MIXED (pour les variables continues) et PROC GLIMMIX (pour les données dichotomiques et polytomiques) ont des applications MLM qui prennent en compte les effets aléatoires et les observations corrélées et seront utilisées dans ces analyses. Les covariables potentielles comprennent l'année scolaire, la participation au NSLP et le mois de l'évaluation, ainsi que des facteurs liés à l'environnement de la cafétéria de l'école qui peuvent différer d'une école à l'autre (par exemple, la durée du déjeuner), le cas échéant. À l'aide de ces modèles, nous évaluerons les différences entre les écoles d'intervention et de contrôle dans les types et la variété de FV et les catégories de légumes sélectionnés, et la consommation ultérieure (% consommé/gaspillé) au départ et 4 à 6 semaines après l'installation des bars à salade. La variété sera enregistrée comme le nombre de différents types de FV sélectionnés pour chaque repas, et le nombre de catégories de légumes (allant de 1 à 5 ; correspondant à la catégorisation USDA) [44]. Pour le résultat principal (consommation de FV), les cotes de gaspillage des assiettes seront calculées pour les fruits, les légumes, chaque catégorie de FV spécifique, et également moyennées sur les FV. Nous évaluerons également l'effet de l'emplacement des FV (bar à salade, file d'attente ou au point de vente) et du type de service (libre-service, préportionné) de chaque article sur la sélection et la consommation des FV afin d'éclairer les meilleures pratiques de mise en œuvre.

Nous évaluerons les différences de qualité alimentaire (évaluée avec le HEI) [57] pour le déjeuner total et l'apport énergétique (kcals) pour le déjeuner total, les FV, ​​les non-FV et les boissons entre les écoles d'intervention et de contrôle. Le MLM sera appliqué pour examiner l'association entre les niveaux d'apport en FV et la consommation globale de calories au déjeuner, à la fois indépendamment du groupe scolaire ainsi qu'entre les écoles d'intervention et de contrôle, afin d'éclairer les efforts de prévention de l'obésité.

Les ventes mensuelles (et les remboursements) et les données de participation au NSLP seront caractérisées à l'aide de statistiques descriptives et d'approches graphiques. Les changements dans les ventes de FV (et les remboursements) par élève (en fonction de l'inscription) et le % de participation au NSLP seront calculés (en fonction du nombre total de jours où le déjeuner a été servi), évalués par mois. Les écoles seront comparées sur ces résultats à l'aide de tests t appariés (appariement sur le mois pour chaque paire d'écoles). Les réponses aux enquêtes sur les cafétérias et les journaux de processus seront examinés pour identifier les obstacles et les facilitateurs et les différences de mise en œuvre liées aux bars à salade pour informer la durabilité. Ces variables seront également considérées comme des facteurs potentiels expliquant tout résultat différentiel entre les écoles. Les réponses à l'enquête ouverte seront examinées qualitativement pour les thèmes communs par deux évaluateurs indépendants, guidés par une analyse thématique, afin d'identifier, d'analyser et de rapporter les thèmes dans et entre les données [68]. Cette méthode réaliste permet que le sens vienne des participants, plutôt que des codes préexistants [69].

Pour examiner les réponses différentielles potentielles aux bars à salade parmi les groupes sociodémographiques, les effets principaux pour le statut Titre I et le groupe scolaire de race/ethnicité (A à D) seront examinés dans les analyses des objectifs 1 à 3. Si des effets principaux sont observés, les modèles seront stratifiés par groupes sociodémographiques et analyses modératrices jugées appropriées.

Cette enquête répond au besoin urgent de mener des recherches rigoureuses sur les approches politiques et environnementales de la prévention de l'obésité. Il a une grande importance pour la santé publique, compte tenu de l'ampleur des risques que pose un apport alimentaire malsain aux enfants, en particulier ceux issus de milieux systématiquement opprimés et minorisés, qui sont les plus susceptibles de participer au NSLP. Il capitalise également sur une expérience naturelle unique en évaluant systématiquement les écoles avec et sans bars à salade dans un grand quartier diversifié.

La pratique consistant à installer des bars à salade, bien qu'intuitivement attrayante, a progressé bien avant les preuves. Cette enquête apportera une contribution significative à la recherche sur les politiques en fournissant les données empiriques nécessaires pour évaluer si les bars à salade aident à atteindre l'objectif principal de la HHKFA d'augmenter l'apport de FV au sein du NSLP [14]. Cela améliorera également la compréhension du rôle des FV et des bars à salade sur l'apport énergétique au déjeuner dans le NSLP. De plus, les résultats identifieront les conséquences, les obstacles et les facilitateurs de la mise en œuvre des bars à salade, notamment en étudiant l'impact des bars à salade sur les ventes et la participation au NSLP, en informant les efforts de durabilité. Cette application améliore les recherches antérieures dans ce domaine grâce à sa conception expérimentale rigoureuse (RCT); grand échantillon d'élèves imbriqués dans des écoles jumelées ; l'utilisation d'évaluations psychométriquement solides et objectives de l'apport alimentaire par des évaluateurs en aveugle ; mise en œuvre cohérente du bar à salade ; et un plan d'analyse détaillé, qui minimiseront l'influence des biais sur les résultats. Les résultats seront diffusés via des notes d'orientation et aux médias scientifiques, scolaires et communautaires. Un seul ECR antérieur a examiné de manière prospective les effets des bars à salade sur l'apport de FV évalué objectivement, et aucun n'a évalué leurs effets sur l'apport énergétique dans le déjeuner scolaire. L'examen du rôle modérateur potentiel des facteurs sociodémographiques au niveau de l'école renforce encore l'importance de cette application, améliore sa validité externe [70] et conduira finalement à des efforts ciblés pour améliorer l'apport alimentaire chez les enfants les plus à risque d'obésité.

Depuis le début de cette étude, nous avons terminé la collecte des données de l'année 1 et de la majorité des données de l'année 2, produisant plus de 14 000 images de repas scolaires. La collecte de données a été interrompue en mars 2020 lorsque les écoles ont fermé en raison du COVID-19, annulant les post-évaluations d'une paire d'écoles qui devaient être évaluées ce mois-là. Les élèves sont retournés à l'école à l'automne 2020, mais les bars à salade n'ont pas encore rouvert. La pandémie de COVID-19 a mis en évidence le rôle essentiel des repas scolaires dans la sécurité alimentaire et a simultanément exercé une pression énorme sur les programmes de nutrition scolaire pour s'assurer que les élèves étaient nourris [71]. Lorsque les bâtiments scolaires ont été fermés au printemps et à l'été 2020, les écoles ont mis en place des sites de distribution de repas et des systèmes de livraison (tout en manquant de personnel et de ressources). Le retour à l'école en 2020-2021 a apporté de nouveaux défis liés à l'augmentation de la demande de repas scolaires, à l'atténuation des risques, aux pénuries de personnel et aux perturbations de la chaîne d'approvisionnement. En réponse, l'USDA a émis des dérogations nationales aux modèles de repas, permettant aux écoles de s'écarter des normes nutritionnelles du NSLP - y compris celles liées au lait, aux grains entiers et au sodium énoncées par la HHKFA - et a imposé des repas gratuits universels [71, 72, 73]. De nombreux districts, y compris celui de cette enquête, sont passés à davantage de repas préemballés pendant cette période et ont temporairement éliminé les offres à la carte. Bien que ces dérogations temporaires aient aidé les écoles à répondre aux demandes de repas pendant cette période, on craint que la qualité de l'alimentation ait été compromise [71,72,73]. Il s'agit d'une préoccupation particulière compte tenu de l'extension des dérogations nutritionnelles et du rôle accru des écoles dans la sécurité alimentaire [71,72,73]. Il y a donc un grand besoin d'étudier comment ces changements ont eu un impact sur la nutrition des enfants.

Étant donné que les surfaces ne sont pas le principal mode de transmission du COVID-19 et qu'une alimentation saine est importante pour soutenir le fonctionnement immunitaire et la santé globale, certains ont fait valoir que les bars à salade devraient retourner dans les écoles [74]. Cependant, on ne sait pas comment les obstacles potentiels à la réimplantation des bars à salade, tels que les pénuries de personnel et les craintes des parents face au virus, pourraient affecter ce processus. Une communication personnelle avec les services d'alimentation et de nutrition de ce district a indiqué des plans pour reprendre les opérations du bar à salade, mais a reconnu faire face aux mêmes défis que ceux rencontrés à l'échelle nationale - s'adapter aux changements dans les mandats de politique alimentaire scolaire, aux perturbations de la chaîne d'approvisionnement et aux pénuries de personnel. La reprise de la collecte de données dans l'application actuelle dépend du moment du retour des bars à salade dans les écoles. Mais surtout, les estimations actuelles suggèrent qu'au cours de nos deux années de collecte de données, nous avons largement dépassé les chiffres prévus, même en supprimant les données de la paire d'écoles pour lesquelles aucune post-évaluation n'a été effectuée. À ce jour, nous avons appliqué des procédures d'évaluation en laboratoire sur environ 11 000 repas scolaires à différents moments, à partir d'environ 5 500 élèves. Ainsi, même si la collecte de données ne reprend pas, nous sommes optimistes que nous serons suffisamment alimentés pour répondre aux objectifs et aux hypothèses de notre étude.

En somme, cette étude est l'une des enquêtes les plus définitives sur les bars à salade scolaires à ce jour et éclairera les politiques et les programmes de nutrition scolaire conçus pour améliorer l'apport alimentaire et réduire l'obésité. Le rôle vital des écoles dans la promotion de la nutrition des enfants et la prévention de l'insécurité alimentaire est devenu plus clair pour le pays depuis le début de la pandémie de COVID-19, ce qui rend ce travail particulièrement opportun [71]. Les orientations futures de cette ligne de recherche incluent l'utilisation de ces données, combinées aux résultats de notre travail formatif, pour concevoir des interventions ciblées (complémentaires ou alternatives aux bars à salade) afin d'optimiser l'apport de FV des enfants dans le cadre des mandats actuels de la politique scolaire.

Il n'y a pas de données dans ce manuscrit. Les personnes qualifiées intéressées par le matériel d'étude doivent contacter l'auteur principal (MKB).

Programme national de repas scolaires

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Les auteurs tiennent à remercier la direction de l'école, le personnel des services d'alimentation et de nutrition et les élèves pour leur volonté de participer à cette enquête.

NIH 1R01HD098732 et la Children's Hospital Foundation à MKB. Ces sources de financement n'ont joué aucun rôle dans la conception ou la conduite de cette étude ou dans la rédaction de ce manuscrit. Ce travail a fait l'objet d'un examen par les pairs des National Institutes of Health.

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Suzanne E. Mazzeo

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MKB a obtenu un financement ; MKB, SEM, HR, LT ont conçu l'étude ; LD est impliqué dans la collecte des données et la mise en place des protocoles d'études ; Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.

Correspondance à Melanie K. Bean.

Cette étude a été approuvée par l'Institutional Review Board de Virginia Commonwealth University (HM20012226). Une notification parentale avec une option de retrait et un consentement verbal de l'élève ont été appliqués. Ces méthodes de consentement/assentiment ont été approuvées par l'Institutional Review Board de Virginia Commonwealth University.

N / A

Les auteurs déclarent n'avoir aucun intérêt concurrent.

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Réimpressions et autorisations

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Reçu : 29 septembre 2022

Accepté : 27 novembre 2022

Publié: 09 décembre 2022

DOI : https://doi.org/10.1186/s12889-022-14744-y

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