Les systèmes de « dépistage et référence » nuisent aux patients

Par Sanjay Basu22 mai 2023

Une fois, j'ai vu une patiente se présenter aux urgences avec des blessures clairement liées à la violence domestique. Au lieu d'offrir une oreille compatissante et une couverture pour couvrir son corps exposé après une agression, son infirmière d'accueil s'est précipitée à travers une liste de contrôle destinée à la dépister pour ses besoins sociaux. Face à l'écran de l'ordinateur, l'infirmière a posé à la patiente une série de questions délicates, dont une pour savoir si elle avait subi des violences conjugales. Le patient, se sentant rebuté par l'attitude impersonnelle de l'infirmière, a nié avoir jamais subi d'abus.

Ces dernières années, les prestataires de soins primaires comme moi ont commencé à réaliser que nous devons interroger les patients sur toutes sortes de sujets, y compris la violence domestique et s'ils ont accès à un réfrigérateur si nous leur prescrivons un médicament qui doit rester froid. Mais ces efforts se sont manifestés sous la forme d'une approche rapide « dépister et orienter », qui consiste à demander aux patients de remplir rapidement des listes de contrôle sur leurs besoins sociaux, puis de les orienter automatiquement vers des organismes de services sociaux.

L'approche "dépister et référer" est devenue de plus en plus populaire dans les hôpitaux et les cliniques à travers les États-Unis. Comme je l'ai appris, cependant, la mise en œuvre est souvent défectueuse et submerge les organisations mêmes censées fournir un soutien. En fin de compte, ce système bien intentionné mais mal exécuté est non seulement inefficace mais aussi déshumanisant - et même potentiellement dangereux pour les patients.

Lorsqu'une personne répond « oui » aux questions de sélection, elle est automatiquement référée à des organisations communautaires locales telles que des banques alimentaires, des agences de logement, des services de lutte contre la violence domestique ou des fournisseurs de transport médical non urgent. Mais la plupart des références ne sont pas utilisées en raison d'un manque de capacité et de financement du programme et du faible intérêt des patients pour les services sociaux offerts. Lorsque les gens profitent de l'aiguillage, le résultat est souvent que les organismes communautaires font face à des listes d'attente et des rendez-vous surchargés. Certains de ces patients ont désespérément besoin, tandis que d'autres ont peut-être répondu "oui" à une question de dépistage, mais ne savent pas pourquoi ils ont reçu une sensibilisation qu'ils n'ont pas demandée. Peut-être encore plus alarmant, les « références automatiques » pour les facteurs de risque sociaux peuvent également entraîner une dépression accrue lorsque les patients sont fréquemment dépistés mais ne reçoivent finalement pas l'aide dont ils ont besoin.

Point de vue et commentaires d'experts du monde entier

Les organisations de soins de santé se vantent souvent dans les communiqués de presse de répondre aux besoins sociaux en augmentant le dépistage et l'orientation des patients, tandis que les organisations locales allant des garde-manger aux agences de logement se retrouvent submergées et sous-financées. Dans le processus, ceux d'entre nous qui occupent des postes de prestation de soins de santé ratent l'occasion de se connecter avec nos patients, d'entendre leurs histoires et de vraiment comprendre leurs besoins. En réduisant nos interactions avec les patients à des clics de bouton sous pression, nous refusons aux gens la dignité et le respect qu'ils méritent.

Les preuves suggèrent qu'une approche de «médecine narrative» - dans laquelle nous prenons le temps d'écouter nos patients et de comprendre leurs histoires - est une alternative plus humaine et efficace. La médecine narrative repose sur l'idée que chaque patient doit être traité comme une personne avec une histoire individuelle à comprendre, plutôt qu'un ensemble de symptômes à dépister et à évaluer. Dans un essai clinique randomisé, il a été démontré que l'approche narrative adoptée par les agents de santé communautaires prévient les événements de maladie évitables et génère un rendement de 2,47 $ pour chaque dollar investi grâce à des plans d'action personnalisés et à un soutien pratique.

En revanche, la recherche évaluée par des pairs sur l'approche de dépistage et d'orientation la trouve souvent inefficace et difficile à maintenir dans les pratiques de soins primaires - malgré son objectif d'être plus rationalisé et efficace - en raison de la mauvaise mise en œuvre des services logiciels, des ressources limitées pour développer et maintenir des listes de ressources communautaires, des difficultés à faire correspondre les références aux besoins des patients et l'incapacité de mesurer l'efficacité des références.

La résistance aux approches narratives est centrée sur des préoccupations valables concernant la gestion du temps. Trop de fournisseurs sont déjà aux prises avec des charges de travail insoutenables et l'épuisement professionnel. Une solution potentielle à ce dilemme est une plus grande adoption de modèles de soins communautaires, y compris des équipes multidisciplinaires incorporant des agents de santé communautaires. En tant que ressources de première ligne de confiance qui viennent souvent des communautés qu'ils desservent, les agents de santé communautaires agissent comme un pont entre les patients, les prestataires et les organisations de services sociaux. Ils accompagnent les patients aux rendez-vous médicaux et servent de « traducteurs » entre les prestataires pressés par le temps et les patients las du système de santé. Ce travail peut inclure d'aider les patients à mieux articuler leurs besoins sociaux et de travailler avec les prestataires pour les orienter de manière appropriée vers les organisations de services sociaux en cas de besoin. De nombreuses études ont montré que les agents de santé communautaires peuvent aider les prestataires à mieux gérer les facteurs de risque sociaux et à générer un retour sur investissement positif pour les payeurs.

J'ai récemment expérimenté les avantages de cette approche avec un patient qui s'était rendu plusieurs fois aux urgences pour des douleurs thoraciques et de l'hypertension. Il y avait une division sociale évidente entre moi et mon patient dans la salle d'examen, car le patient a répondu à mes questions avec des réponses en un mot et un accord passif. Mais une fois qu'il a rencontré un agent de santé communautaire qui avait également été incarcéré à la prison de San Quentin comme mon patient, le patient s'est immédiatement senti plus à l'aise pour parler de sa tension artérielle - et a finalement admis à son agent de santé communautaire qu'il était fonctionnellement analphabète et nerveux de ne pas pouvoir lire ses flacons de médicaments. L'agent de santé communautaire a étiqueté un pilulier « soleil » et « lune » pour qu'il puisse prendre des médicaments de jour et de nuit en toute confiance, et le patient n'a pas eu de douleur à la poitrine ni de tension artérielle incontrôlée depuis.

Revenir à nos racines en médecine signifie donner la priorité à des liens sociaux significatifs et à une compréhension empathique. Cela signifie adopter une approche plus nuancée et plus compatissante que de supposer que les besoins sociaux peuvent être satisfaits d'un simple clic de souris, tout comme une ordonnance de laboratoire ou une ordonnance. En tant que fournisseurs de soins de santé, nous avons la responsabilité non seulement de traiter les affections physiques de nos patients, mais également de répondre aux besoins sociaux qui ont une incidence sur leur vie. Nous ne pouvons pas le faire si nous continuons à investir dans un système qui consiste davantage à se féliciter d'avoir coché une case qu'à résoudre les problèmes de nos patients.

Sanjay Basu, MD, Ph.D., est un fournisseur de soins primaires, épidémiologiste et responsable clinique chez Waymark, une société d'intérêt public dédiée à l'amélioration de l'accès et de la qualité des soins pour les personnes bénéficiant des prestations de Medicaid. Il fournit des soins primaires, des traitements contre la toxicomanie, le VIH et l'hépatite C aux patients du centre de soins intégrés HealthRight360 de San Francisco pour les adultes en logement marginal.

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